Текуща страница: 1 (книгата има общо 35 страници) [наличен пасаж за четене: 23 страници]

Избрани лекции по факултетна хирургия

Докторите медицински науки, професори: Коханенко Н. Ю., Кабанов М. Ю., Улянов Ю. Н., Павелец К. В.; кандидати за лекари Науки, доцент: Ананьев Н.В., Латария Е.Д., Иванов А.Л., Луговой А.Л., Ширяев Ю.Н.; кандидати за лекари Науки: Моргошия Т. Ш., Протченков М. А., Зайцев А. В., Галкина Н. В.

Рецензенти:

Дуданов И. 77. – Ръководител на катедрите по обща и факултетна хирургия на Петрозаводск държавен университет, член-кореспондент Професор на RAMS. Майстренко Н. А.– ръководител на катедрата по факултетна хирургия на името на. проф. С. П. Федоров Военномедицинска академия на името на. С. М. Кирова, член-кор. RAMS, професор.

Болести на гърдата

Анатомия и физиология на гърдата

Млечната (млечната) жлеза (mamma) е сдвоена апокринна жлеза от епидермален произход, произвеждаща специфичен секрет (мляко).

Обикновено човек има една двойка млечни жлези. Като атавизъм се срещат допълнителни млечни жлези, които могат да бъдат разположени в предната аксиларна област или на корема, често само от едната страна; зърното и ареолата може да отсъстват. При мъжете млечната жлеза остава в рудиментарна форма през целия живот, но при жените с настъпването на пубертета тя се увеличава по размер. Млечните жлези преминават през няколко етапа в своето развитие. След раждането млечните жлези при момичетата и момчетата практически не се различават една от друга. По време на пубертета, с началото на функционирането на яйчниците, млечните жлези започват да се увеличават по обем, а с настъпването на менструацията тяхната тъкан претърпява ежемесечни циклични промени в съответствие с фазите на менструалния цикъл. До периода на менопаузата жлезите претърпяват инволютивни промени - мастна дегенерация. Млечната жлеза достига най-голямото си развитие към края на бременността, въпреки че производството на мляко (лактация) настъпва още в следродовия период.

Млечната жлеза е разположена отпред от фасцията на големия гръден мускул, с който е свързана с рехава съединителна тъкан, което определя нейната подвижност. Поддържащите връзки (лигаментите на Купър) преминават през цялата дебелина на жлезата, простиращи се от повърхностната фасция, от чиито листа се образува самата капсула на жлезата и се преплитат в дълбоките слоеве на кожата. При жените жлезите са разположени симетрично от двете страни на предната повърхност на гръдния кош от III до VI ребра, достигайки медиално до ръба на гръдната кост и латерално до средната аксиларна линия. Малко по-надолу от центъра на жлезата, на предната й повърхност има зърно, papilla mammae, на върха на което се отварят главните млечни пътища. Зърното е заобиколено от пигментирана област на кожата - ареола мамма. В областта на ареолата и зърното има кръгови и надлъжни мускулни влакна, свиването на които стяга зърното, което улеснява евакуацията на секрета при хранене на бебето.

Млечната жлеза по своя тип структура принадлежи към сложните алвеоларно-тръбни жлези. Самата тъкан на жлезата се състои от 15-20 конусовидни изолирани лобули, които се събират радиално с върховете си към зърното. Отделителните канали на всяка лобула са свързани в млечен проход, който е насочен към зърното и завършва на върха си с малък отвор, отделен за всяка лобула. В ретроареоларната област млечните канали имат разширения с форма на ампула, които по време на кърмене служат като своеобразен резервоар за отделяното мляко между храненията.

Кръвоснабдяването на млечните жлези става от аа. intercostales posteriores, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis. Венозният излив от тъканта на жлезата се осъществява в басейна на горната празна вена през съдове, които отчасти придружават посочените артерии, отчасти преминават под кожата, образувайки мрежа с широки бримки.

Лимфният дренаж от гръдната тъкан се извършва по няколко пътя, което определя значителна вариабилност в зоните на лимфогенни метастази. Следните лимфни възли са регионални на млечната жлеза (фиг. 1).

Аксиларни: интерпекторални лимфни възли (Rotter) и лимфни възли, разположени по дължината на аксиларната вена и нейните притоци. По-голямата част от лимфата протича през тези пътища (повече от 90%). Според класификацията на Международния съюз за борба с рака от 2002 г. интрамамарните лимфни възли също се кодират като аксиларни.

Те са разделени на 3 нива.

Ниво I – (долна аксиларна): лимфни възли, разположени странично от страничната граница на малкия гръден мускул.

Ниво II – (среден аксиларен): лимфни възли, разположени между медиалния и латералния ръб на малкия гръден мускул, както и интерпекторални лимфни възли (лимфни възли на Ротер).

Ниво III – (горна аксиларна): лимфни възли, разположени медиално на медиалния ръб на малкия гръден мускул, включително субклавиалните и апикалните.

Вътрешни лимфни възли на млечната жлеза (от засегнатата страна): парастернални лимфни възли, разположени в ендоторакалната фасция и междуребрените пространства по ръба на гръдната кост.

Останалата част от лимфния дренаж от млечната жлеза може да се извърши, заобикаляйки регионалните лимфни възли: по интеркосталния тракт; през кожата, подкожните и ретростерналните лимфни съдове в лимфната система на противоположната жлеза (напречен път на метастази); през лимфните съдове на епигастричния регион и по-нататък в лимфните възли на коронарния лигамент на черния дроб, ретроперитонеалните и ингвиналните лимфни възли (пътят на Gerota).

Ориз. 1. Лимфни съдове и регионални лимфни възли на млечната жлеза. 1 - парамамарни лимфни възли: а - възел на Бартелс, 6 - възел на Соргиус; 2 – странични аксиларни възли; 3 – централни аксиларни лимфни възли; 4 – субскапуларни лимфни възли; 5 - субклавиални лимфни възли; 6 - супраклавикуларни лимфни възли; 8 – интерторакални лимфни възли; 9 – ретростернални лимфни възли; 10 - лимфни съдове, насочени към епигастричния регион. (Кредитирано от: Атлас на онкологичните операции.

Изд. БЪДА. Питърсън. М., 1987)

Разпространението на туморните клетки по тези пътища създава предпоставки за възникване на далечни метастази в лимфните възли в съответните групи лимфни възли (фиг. 2).

Желязото получава сетивни нерви от II–V nn. междуребрие. Клоновете на nn също участват в инервацията на кожата, покриваща жлезата. pectorales mediales et laterales от брахиалния сплит и nn. supraclaviculares от цервикалния плексус. Симпатиковите нерви проникват в жлезата заедно с кръвоносните съдове.

Състоянието и функционирането на млечните жлези през целия живот на жената се регулират от различни хормони, произвеждани от жлезите с вътрешна секреция (яйчници, надбъбречни жлези, хипофизна система, хипоталамус). Повечето от тези хормони са стероидни и имат един и същ прекурсор - холестерол. Хормоналната регулация е сложен механизъм на ендокринни взаимодействия, които работят на принципа на обратната връзка. С настъпването на пубертета концентрацията на естроген в женския организъм се увеличава, което определя растежа и функционалното съзряване на млечните жлези. Развитието на гръдната тъкан и тяхната функция се регулират от женските полови хормони (естрогени, прогестерон), както и от човешкия хорион гонадотропин, пролактин. Особено значение за стимулиране на развитието на тъканта на млечната жлеза и други женски вторични полови белези се дава на естрогените, чието производство се извършва главно в яйчниците през целия период на раждане. По време на всеки менструален цикъл тъканта на гърдата претърпява циклични промени: след овулацията, под въздействието на прогестерона, произвеждан от жълтото тяло, се стимулира растежът на алвеолите и размерът на жлезата леко се увеличава. Ако бременността не настъпи, тогава след менструацията нивото на производство на прогестерон рязко намалява и размерът на млечната жлеза също намалява. След това в яйчниците узрява нов Граафов везикул, нивото на произвеждания в яйчниците естроген постепенно се повишава, което води до следващата овулация и цикълът се повтаря.

Ориз. 2. Пътища за лимфен дренаж от млечната жлеза

(схема). 1 – парамамарни лимфни възли; 2 – централни аксиларни лимфни възли; 3 - субклавиални лимфни възли; 4 - супраклавикуларни лимфни възли; 5 – дълбоки цервикални лимфни възли; 6 – парастернални лимфни възли; 7 - кръстосани лимфни пътища, свързващи лимфните системи на двете млечни жлези; 8 – лимфни съдове, преминаващи в коремната кухина; 9 – повърхностни ингвинални лимфни възли.

Нивото на половите хормони претърпява естествени физиологични колебания не само по време на всеки менструален цикъл, но и по време на бременност, раждане и кърмене. При регулирането на този процес е важно нормалното функциониране на почти всички хормонални органи, както и на системите, отговорни за инактивирането и екскрецията на хормоните (бъбреци, черен дроб). Клиничните данни показват, че отклоненията в интензивността и времето на тези физиологични механизми повишават риска от рак на гърдата.

Частичната инволюция на млечните жлези с настъпването на менопаузата е свързана с прекратяване на функционирането на яйчниците, които са основните производители на естрогени при жени в детеродна възраст. Въпреки това, дори след спиране на менструацията, в тялото на жената се образува определено количество естрогени - в надбъбречните жлези, както и поради ароматизирането на андрогените в мастната тъкан, мускулите и вътрешните органи.

Фиброаденоматоза

Фиброаденоматозата (ФАМ) на млечните жлези е много честа патология, която се среща, съгл. различни автори, при 30–60% от всички жени. През 1984 г. СЗО предлага термина фиброкистозна болест на гърдата за тази патология. В Международната класификация на болестите (X) тази нозологична форма се обозначава като доброкачествена дисплазия на млечната жлеза. IN чужда литератураЧесто се използва терминът „доброкачествено заболяване на гърдата“. В местната литература обикновено се използват термините FAM, дисхормонална хиперплазия на млечната жлеза и мастопатия. През 1985 г. Министерството на здравеопазването на Русия предлага удобна клинична и радиологична класификация на мастопатията, която най-често се използва днес. Мастопатията, според тази класификация, е разделена на 2 основни форми, всяка от които има подвидове. По-специално те разграничават:

1) дифузна мастопатия:

а) с преобладаване на жлезистия компонент (аденоза);

б) с преобладаване на фиброзния компонент (фиброза);

в) с преобладаване на кистозния компонент (множество кисти);

г) смесена форма (жлезисто-кистична).

2) нодуларна мастопатия:

а) фиброаденом;

В онкологичната практика по-често се използва терминът FAM, който ще бъде използван по-нататък. При FAM пациентите обикновено се оплакват от масталгия (болка в млечните жлези), синдром на предменструално напрежение (тежест и подуване на млечните жлези по време на предменструалния период), дисалгоменорея (болезнени, несистемни периоди). Палпацията разкрива уплътнения и подуване на млечните жлези; с ехографски и мамографски изследвания - кисти и фиброаденоматозни изменения; морфологично изследване разкрива хиперплазия на епителни клетки и фибробласти в лобуларните и дукталните структури на млечните жлези, склероза и атрофия.

Проблемът с FAM е много важен, тъй като според проучванията при амбулаторна среща с онколог до 50% от пациентите са пациенти с тази патология. FAM като отделна нозологична единица е идентифицирана в края на 19 век и в продължение на няколко десетилетия това заболяване се счита за етап, предшестващ появата на рак на гърдата. В момента възгледите за FAM са претърпели значителни промени. По принцип тази патология не е предрак или стадий на онкологичен процес в млечните жлези. Предракът на млечните жлези е морфологично понятие, което включва дуктална атипична хиперплазия на епитела и карцином на място, лобуларна атипична епителна хиперплазия и карцином на място; при наличието на тези промени рискът от инвазивен рак на гърдата (РМЖ) се увеличава 2,5-10 пъти или повече. FAM се счита за един от многото рискови фактори за рак на гърдата. Предракови промени се откриват само при малка част от жените с FAM. Въпреки това, ролята на FAM в развитието на рак на гърдата не трябва да се подценява.

Има 4 групи доказателства, свързващи FAM с рак на гърдата:

1) за FAM и рак на гърдата – общи факторириск;

2) причините и механизмите на развитие на FAM и рак на гърдата имат Общи черти, ключова роля играе относителен или абсолютен излишък на естрогени - дълготраен хроничен хиперестрогенизъм;

3) когато млечните жлези се отстраняват поради раков тумор, често могат да се открият различни морфологични прояви на FAM в тъканите;

4) в ретроспективни и проспективни епидемиологични проучвания предишната FAM се идентифицира по-често при пациенти с рак на гърдата. Въпросът за връзката между FAM и рака на гърдата обаче е спорен. Според различни автори FAM може да увеличи риска от развитие на рак на гърдата 1,5 пъти или изобщо да не повлияе върху него. Всички жени, страдащи от FAM, не могат да се считат за изложени на риск от развитие на рак на гърдата. Най-значимите промени са морфологичните промени в тъканта на млечната жлеза. Според епидемиологични проучвания, при пациенти с FAM, с хиперпролиферация на епитела без атипия, рискът от развитие на рак се увеличава 2-3 пъти, с хиперпролиферация на епитела с атипия - 5-7 пъти. Наблюдението на жените, страдащи от FAM и осигуряването на терапия за това заболяване, е насочено към превенция на рака на гърдата. Въпреки това, научните и практическите аспекти на проблема с FAM продължават да остават спорни в онкологията. В допълнение, съвременната медицина просто няма техническите възможности за адекватно наблюдение и лечение на огромния контингент жени, страдащи от FAM. За съжаление, в нашата страна усилията на онкологичната служба, насочени към идентифициране, лечение и клинично изследване на пациенти с FAM, не доведоха до целта за намаляване на заболеваемостта от рак на гърдата.

При нодуларни форми на FAM е показана секторна резекция на млечната жлеза с спешно хистологично изследване на грубия препарат. Чрез два полуовални разреза в радиална посока спрямо ареолата се изрязва засегнатият сектор на жлезата до фасцията на големия гръден мускул, след което раната се зашива послойно (фиг. 3).

В зависимост от резултатите от спешно хистологично изследване операцията или завършва, ако процесът е доброкачествен, или (при установяване на рак) се разширява до степента на радикална операция.

Дифузните форми на FAM са обект на консервативно лечение, което е насочено към регулиране на дисфункцията на ендокринните жлези, лечение на заболявания на женските полови органи и потискане на пролиферативните процеси в млечната жлеза.

Ориз. 3. Изрязване на гръдния сектор.

(Кредитирано от: Atlas of Oncological Operations. Ed. B.E. Peterson. M., 1987)

За облекчаване на болката се използва електрофореза с новокаин и калиев йодид. За намаляване на пролиферативните процеси в млечната жлеза при жени под 40 години се препоръчва лечение с микродози йод ( воден разтвор 0,25% калиев йодид по време на междуменструалния период, 10 ml веднъж дневно след хранене в продължение на 1 година). Използването на микродози йод се основава на стимулиране на производството на лутеинизиращ хормон от хипофизната жлеза. Този хормон нормализира функцията на яйчниците с нарушена лутеална фаза и възстановява нормалния цикъл на промени в млечната жлеза. Ако функцията на жълтото тяло е недостатъчна, прогестеронът се използва през втората половина на менструалния цикъл.

Рак на млечната жлеза

Ракът на гърдата е на първо място в структурата на онкологичните заболявания при жените с дял от 19,5%, като заболеваемостта непрекъснато нараства. Така през 1980 г. броят на пациентите, регистрирани от онкологични институции Руска федерацияс новооткрита диагноза на 100 хил. женско население е 30,7, през 1990 г. - 39,6, а през 1998 г. вече - 55,0. Максималните нива на заболеваемост от рак на гърдата през 1996 г. са регистрирани в Северозападния (43,2 на 100 хиляди души население), Централния (38,6) и Далечния Изток (35,4) региони на нашата страна.

В европейските страни годишно се регистрират 180 000 нови случая на рак на тази локализация, а в САЩ - повече от 130 000. В същото време броят на случаите се увеличава във всяка страна, добавяйки 1-2% годишно. Така през 21 век, ако продължи подобно нарастване на заболеваемостта от рак на гърдата, ще бъде преодолян прагът от 1 000 000 случая годишно.

Въпреки факта, че туморите на гърдата са тумори с външна локализация и органът е лесно достъпен за изследване, ракът на I-II етап се диагностицира само при 57,6% от пациентите, а смъртността през първата година от момента на диагностицирането е 12,6. %. Така пациентите с напреднали форми на рак на гърдата са 42,4%. Анализ на причините за пренебрегване, проведен от Онкологичния институт на името на. П. А. Херцен показа, че това до голяма степен се дължи на ниската медицинска култура на населението. В същото време 42% от пациентите от този контингент по всякакъв начин отлагат посещението си при лекар, позовавайки се на работа, семейни обстоятелства, неблагоприятна ситуация на работа и др., 10,9% от пациентите открито заявяват, че се страхуват да отидат на лекар, 6,5% са се лекували самостоятелно, което често е водило до бързо прогресиране на заболяването. Но в 32,5% от случаите неглижирането на тумора е било изцяло на съвестта на лекарите от общата медицинска мрежа, поради тяхната ниска онкологична грамотност и липса на онкологична бдителност. При 51,7% от пациентите от момента на появата на първите клинични признаци на рак на гърдата до поставянето на диагнозата са необходими от 1 до 6 месеца.

Географията на разпространението на рака на гърдата също е разнородна. Най-високите нива на заболеваемост са наблюдавани при жени, живеещи в Хавай, Британска Колумбия и Калифорния. В тези райони заболеваемостта е 80-90 случая на 100 хиляди жени. Най-малък е броят на случаите в Япония, където ракът на гърдата се среща при 12-15 случая на 100 хиляди жени. В Източна Европа годишно се откриват 40–60 случая на 100 хиляди жени. Заболеваемостта е разнородно представена в различните социални слоеве. Така, според финландски автори, най-голям риск от развитие на рак на гърдата се наблюдава сред представителите на високата социална класа. В Италия смъртността от рак на гърдата в по-развитите страни северните районистраната е повече от 2 пъти по-висока, отколкото в южните селски райони.

Сред административните територии на Руската федерация най-висока заболеваемост се наблюдава в Република Северна Осетия (49,5 на 100 хиляди души), Санкт Петербург (49,0), Магаданска област (48,2), Москва (46,4). По този начин за жителите на Санкт Петербург и Северозападния регион на Русия този проблем е особено актуален.

Млечната жлеза е орган репродуктивна системаЖени. Следователно сред причините за рак на първо място са дисхормоналните нарушения, причинени от дисфункция на яйчниците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и хипоталамуса. Механизмите на дисхормоналните нарушения, водещи до развитието на рак на гърдата, все още не са напълно проучени. Съществува обаче ясна връзка между случаите на рак на гърдата и раждаемостта. Така местните жители на Централна Азия, Забайкалия и Далечния север, за разлика от живеещите там руснаци, не използват контрацептиви, не правят аборти, раждат в по-млада възраст, имат повече повторни раждания и кърмят децата си дълго време . Заболеваемостта от рак на гърдата при тази категория жени е най-ниската в страната. Защитната роля на лактацията срещу рак на гърдата е намаляването на естрогенната активност през този период, както и фактът, че химическите канцерогени и мутантните клетки се отстраняват от млечната жлеза с млякото. Според американски автори, жена, родила за първи път на 18 години, има три пъти по-малък риск от развитие на рак на гърдата, отколкото жена, родила за първи път на 35 години. Ранната първа бременност допринася за рязко увеличаване на производството на един от трите естрогена - естриол, който е продукт на метаболизма на естрадиол и естрон и инхибира канцерогенните ефекти на последния. От друга страна, късното първо раждане (след 0 години кърмене) води до рязко повишаване на нивата на естрадиол, което може да допринесе за развитието на рак на гърдата. С увеличаване на броя на ражданията нивото на пролактин в кръвния серум намалява, чийто излишък може да действа върху млечната жлеза като канцероген.

Много пациенти свързват появата на злокачествен тумор в млечната жлеза с различни психични травми, тоест с различни стресови ситуации. Това е лесно разбираемо, ако вземем предвид, че такъв стрес е придружен от освобождаване на кортикоиди в кръвта, които имат имуносупресивни свойства.

До 25% от жените, страдащи от рак на гърдата, съобщават за анамнеза за механична травма на засегнатата жлеза.

Сред кръвните роднини на болни жени ракът на гърдата се среща 8,5 пъти по-често, отколкото в цялото население.

Много автори посочват, че рискът от рак на гърдата се увеличава 3,5 пъти при жени с анамнеза за три или повече аборта. Жълтото тяло напълно разцъфтява по време на бременност. След прекъсване на бременността той продължава да функционира дълго време, в резултат на което в организма настъпват промени в хормоналния баланс, придружени от преобладаване на процесите на пролиферация.

В развитието на дисхормонални нарушения важна роля играят възпалителните процеси в малкия таз и, на първо място, възпалителните заболявания на маточните придатъци, които могат да причинят груби структурни и функционални нарушения на хипофизно-овариалната ос.

: урокАвторски колектив

Избрани лекции по факултетна хирургия

Избрани лекции по факултетна хирургия

Доктори на медицинските науки, професори: Коханенко Н. Ю., Кабанов М. Ю., Улянов Ю. Н., Павелец К. В.; кандидати за лекари Науки, доцент: Ананьев Н.В., Латария Е.Д., Иванов А.Л., Луговой А.Л., Ширяев Ю.Н.; кандидати за лекари Науки: Моргошия Т. Ш., Протченков М. А., Зайцев А. В., Галкина Н. В.

Рецензенти: Дуданов И. 77. – Ръководител на катедрите по обща и факултетна хирургия на Петрозаводския държавен университет, член-кореспондент. Професор на RAMS. Майстренко Н. А.– ръководител на катедрата по факултетна хирургия на името на. проф. С. П. Федоров Военномедицинска академия на името на. С. М. Кирова, член-кор. RAMS, професор.

39. Развитие на хирургията в Русия В края на 19 век. Коремната хирургия започва да се развива широко; голям бройкоремни операции. Например: гастроентеростомия (G. Matveev, T. Billroth), пилоротомия (J. Pean), изрязване на цекума (T. Billroth),

7. Лазери в хирургията Механизмът на действие на лазерния скалпел се основава на факта, че енергията на монохроматичен, кохерентен светлинен лъч рязко повишава температурата в съответна ограничена област на тялото и води до нейното моментално изгаряне и изпаряване. . Термичен

52. Концепция за ендоскопска хирургия Ендоскопската хирургия е област на хирургията, която позволява извършването на радикални операции или диагностични процедури чрез точни пробиви на тъкан или през естествени физиологични отвори. Идеята за визуално изпълнение

5. Лазери в хирургията Механизмът на действие на лазерния скалпел се основава на факта, че енергията на монохроматичен, кохерентен светлинен лъч рязко повишава температурата в съответна ограничена област на тялото и води до моменталното му изгаряне и изпаряване. . Термичен