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Conferencias seleccionadas sobre cirugía docente

Los doctores Ciencias Médicas, profesores: Kokhanenko N. Yu., Kabanov M. Yu., Ulyanov Yu. N., Pavelets K. V.; candidatos médicos. Ciencias, Asociado: Ananiev N. V., Lataria E. D., Ivanov A. L., Lugovoi A. L., Shiryaev Yu. N.; candidatos médicos. Ciencias: Morgoshiya T. Sh., Protchenkov M. A., Zaitsev A. V., Galkina N. V.

Revisores:

Dudánov I. 77. - Jefe de los Departamentos de Cirugía General y Facultad de Petrozavodsk Universidad Estatal, miembro correspondiente profesor RAMS. Maistrenko N. A.- Jefe del Departamento de Cirugía de la Facultad. profe. S. P. Fedorova VMA ellos. S. M. Kirova, miembro correspondiente. RAMOS, profesor.

enfermedades de los senos

Anatomía y fisiología de la mama.

La glándula mamaria (mama) (mamma) es una glándula apocrina emparejada de origen epidérmico que produce un secreto específico (leche).

Normalmente, una persona tiene un par de glándulas mamarias. Como atavismo, existen glándulas mamarias adicionales, que pueden ubicarse en la región axilar anterior o en el abdomen, a menudo solo en un lado; el pezón y la areola pueden estar ausentes. En los hombres, la glándula mamaria permanece en una forma rudimentaria de por vida, mientras que en las mujeres, con el inicio de la pubertad, aumenta de tamaño. Las glándulas mamarias pasan por varias etapas en su desarrollo. Después del nacimiento, las glándulas mamarias de niñas y niños prácticamente no difieren entre sí. Durante la pubertad, con el comienzo del funcionamiento de los ovarios, las glándulas mamarias comienzan a aumentar de volumen y, con el inicio de la menstruación, su tejido sufre cambios cíclicos mensuales de acuerdo con las fases del ciclo menstrual. En el período de la menopausia, las glándulas experimentan cambios involutivos: degeneración grasa. La glándula mamaria alcanza su mayor desarrollo hacia el final del embarazo, aunque la producción de leche (lactancia) se produce ya en el puerperio.

La glándula mamaria está ubicada anterior a la fascia del músculo pectoral mayor, con el cual está conectada por tejido conectivo laxo, lo que determina su movilidad. Los ligamentos de sostén (ligamentos de Cooper) atraviesan todo el grosor de la glándula, se extienden desde la fascia superficial, de cuyas hojas se forma la cápsula de la glándula, y se entretejen en las capas profundas de la piel. En las mujeres, las glándulas se ubican simétricamente a ambos lados de la superficie anterior del tórax desde las costillas III a VI, alcanzando medialmente hasta el borde del esternón y lateralmente hasta la línea medioaxilar. Un poco más abajo del centro de la glándula en su superficie frontal está el pezón, la papila mamaria, en la parte superior de la cual se abren los principales conductos galactóforos. El pezón está rodeado por un área pigmentada de piel: la areola mamaria. En el área de la areola y el pezón hay fibras musculares circulares y longitudinales, durante cuya contracción se tensa el pezón, lo que facilita la evacuación del secreto al alimentar al niño.

La glándula mamaria, según el tipo de su estructura, pertenece a las glándulas alveolar-tubulares complejas. El tejido de la glándula en sí consta de 15 a 20 lóbulos aislados en forma de cono, que convergen radialmente con la parte superior hacia el pezón. Los conductos excretores de cada uno de los lóbulos se conectan al conducto galactóforo, que se dirige al pezón y termina en su parte superior con un pequeño orificio separado para cada lóbulo. En la región retroareolar, los conductos lácteos tienen extensiones en forma de ampolla que sirven durante la lactancia como una especie de depósito para la leche secretada entre tomas.

El suministro de sangre a las glándulas mamarias se lleva a cabo desde aa. intercostales posteriores, a. torácica interna y a. torácica lateral. La salida venosa del tejido de la glándula se produce en la cuenca de la vena cava superior a través de los vasos, que en parte acompañan a las arterias nombradas, en parte pasan por debajo de la piel, formando una red con bucles anchos.

La salida de la linfa del tejido mamario se lleva a cabo de varias maneras, lo que determina la variabilidad significativa de las zonas de metástasis linfogénica. Los siguientes ganglios linfáticos son regionales para la glándula mamaria (Fig. 1).

Axilar: ganglios linfáticos interpectorales (Rotter) y ganglios linfáticos ubicados a lo largo de la vena axilar y sus afluentes. La mayor parte de la linfa (más del 90%) drena a lo largo de estas vías. Según la clasificación de 2002 de la Unión Internacional contra el Cáncer, los ganglios linfáticos intramamarios también se codifican como axilares.

Se dividen en 3 niveles.

Nivel I - (axilar inferior): ganglios linfáticos ubicados lateralmente en relación con el borde lateral del músculo pectoral menor.

Nivel II - (axilar medio): ganglios linfáticos ubicados entre los bordes medial y lateral del músculo pectoral menor, así como ganglios linfáticos interpectorales (ganglios linfáticos de Rotter).

Nivel III - (axilar superior): ganglios linfáticos ubicados medialmente en relación con el borde medial del músculo pectoral menor, incluidos el subclavio y apical.

Ganglios linfáticos internos de la glándula mamaria (del lado de la lesión): ganglios linfáticos paraesternales ubicados en la fascia endotorácica y espacios intercostales a lo largo del borde del esternón.

El resto de la salida de la linfa de la glándula mamaria se puede llevar a cabo sin pasar por los ganglios linfáticos regionales: a lo largo del camino intercostal; a través de la piel, los vasos linfáticos subcutáneos y retroesternales hacia el sistema linfático de la glándula opuesta (trayecto cruzado de metástasis); a través de los vasos linfáticos de la región epigástrica y más allá, a los ganglios linfáticos del ligamento coronario del hígado, ganglios linfáticos retroperitoneales e inguinales (vía de Gerota).

Arroz. uno. Vasos linfáticos y ganglios linfáticos regionales de la mama. 1 - ganglios linfáticos paramamarios: a - nódulo de Bartels, 6 - nódulo de Sorgius; 2 - ganglios axilares laterales; 3 - ganglios linfáticos axilares centrales; 4 - ganglios linfáticos subescapulares; 5 - ganglios linfáticos subclavios; 6 - ganglios linfáticos supraclaviculares; 8 - ganglios linfáticos intertorácicos; 9 - ganglios linfáticos retroesternales; 10 - vasos linfáticos dirigidos a la región epigástrica. (Tomado de: Atlas de operaciones oncológicas.

ed. SER. Peterson. M., 1987)

La diseminación de las células tumorales a lo largo de estas vías crea los requisitos previos para la aparición de metástasis linfógenas a distancia en los grupos de ganglios linfáticos correspondientes (Fig. 2).

Nervios sensibles de hierro recibe de II-V nn. intercostales Las ramas nn también participan en la inervación de la piel que recubre la glándula. pectorales mediales et laterales del plexo braquial y nn. supraclaviculares del plexo cervical. Los nervios simpáticos ingresan a la glándula junto con los vasos.

La condición y el funcionamiento de las glándulas mamarias a lo largo de la vida de una mujer están regulados por varias hormonas producidas por las glándulas endocrinas (ovarios, glándulas suprarrenales, sistema pituitario de la glándula pituitaria, hipotálamo). La mayoría de estas hormonas son esteroides y comparten el mismo precursor, el colesterol. La regulación hormonal es un mecanismo complejo de interacciones endocrinas basado en el principio de retroalimentación. Con el inicio de la pubertad en el cuerpo femenino, se produce un aumento en la concentración de estrógenos, lo que provoca el crecimiento y maduración funcional de las glándulas mamarias. El desarrollo de los tejidos mamarios y su función están regulados por las hormonas sexuales femeninas (estrógenos, progesterona), así como por la gonadotropina coriónica, la prolactina. De particular importancia en la estimulación del desarrollo del tejido mamario y otras características sexuales secundarias femeninas se le da a los estrógenos, cuya producción se lleva a cabo principalmente en los ovarios durante todo el período fértil. Durante cada ciclo menstrual, el tejido mamario sufre cambios cíclicos: después del inicio de la ovulación, bajo la influencia de la progesterona producida por el cuerpo lúteo, se estimula el crecimiento de los alvéolos y el tamaño de la glándula aumenta ligeramente. Si no se produce el embarazo, luego de la menstruación, el nivel de producción de progesterona cae bruscamente y el tamaño de la glándula mamaria también disminuye. Después de eso, una nueva vesícula de Graaf madura en los ovarios, el nivel de estrógenos producidos en los ovarios aumenta gradualmente, lo que conduce a la siguiente ovulación y el ciclo se repite.

Arroz. 2. Vías de salida de la linfa desde el seno

(esquema). 1 - ganglios linfáticos paramamarios; 2 - ganglios linfáticos axilares centrales; 3 - ganglios linfáticos subclavios; 4 - ganglios linfáticos supraclaviculares; 5 - ganglios linfáticos cervicales profundos; 6 - ganglios linfáticos paraesternales; 7 - vías linfáticas cruzadas que conectan los sistemas linfáticos de ambas glándulas mamarias; 8 - vasos linfáticos que van a la cavidad abdominal; 9 - ganglios linfáticos inguinales superficiales.

El nivel de hormonas sexuales sufre fluctuaciones fisiológicas naturales no solo durante cada ciclo menstrual, sino también durante el embarazo, el parto y la lactancia. En la regulación de este proceso es importante el normal funcionamiento de casi todos los órganos hormonales, así como de los sistemas encargados de la inactivación y excreción de hormonas (riñones, hígado). La evidencia clínica sugiere que las desviaciones en la intensidad y el momento de estos mecanismos fisiológicos aumentan el riesgo de cáncer de mama.

La involución parcial de las glándulas mamarias con el inicio de la menopausia se asocia con el cese del funcionamiento de los ovarios, que son los principales productores de estrógenos en mujeres en edad fértil. Sin embargo, incluso después del cese de la menstruación, se forma una cierta cantidad de estrógeno en el cuerpo de la mujer, en las glándulas suprarrenales, así como debido a la aromatización de los andrógenos en el tejido adiposo, los músculos y los órganos internos.

fibroadenomatosis

La fibroadenomatosis (FAM) de las glándulas mamarias es una patología muy frecuente que se presenta, según diferentes autores, en 30-60% de todas las mujeres. En 1984, la OMS propuso el término enfermedad fibroquística de la mama para esta patología. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (X), esta forma nosológica se designa como displasia benigna de las glándulas mamarias. EN literatura extranjera a menudo se utiliza el término "enfermedad mamaria benigna". En la literatura nacional se suelen utilizar los términos FAM, hiperplasia dishormonal de las glándulas mamarias y mastopatía. En 1985, el Ministerio de Salud de Rusia propuso una clasificación clínica y radiológica conveniente de la mastopatía, que se usa con mayor frecuencia en la actualidad. La mastopatía, según esta clasificación, se divide en 2 formas principales, cada una de las cuales tiene subtipos. En particular, hay:

1) mastopatía difusa:

a) con predominio del componente glandular (adenosis);

b) con predominio del componente fibroso (fibrosis);

c) con predominio del componente quístico (quistes múltiples);

d) forma mixta (glandular-quística).

2) mastopatía nodular:

a) fibroadenoma;

En la práctica oncológica, el término FAM se usa con más frecuencia, que se usará más adelante. Con FAM, los pacientes generalmente se quejan de mastalgia (dolor en las glándulas mamarias), síndrome de tensión premenstrual (pesadez e hinchazón de las glándulas mamarias durante el período premenstrual), disalgomenorrea (períodos dolorosos y asistemáticos). La palpación revela sellos e hinchazón en las glándulas mamarias; con estudios ecográficos y mamográficos - quistes y cambios fibroadenomatosos; examen morfológico: hiperplasia de células epiteliales y fibroblastos en las estructuras lobulillares y ductales de las glándulas mamarias, esclerosis y atrofia.

El problema de la FAM es muy relevante, ya que, según encuestas, hasta el 50% de los pacientes que acuden a la consulta externa de un oncólogo son pacientes con esta patología. La FAM como unidad nosológica independiente fue aislada a finales del siglo XIX, y durante varias décadas esta enfermedad se consideró como un estadio previo a la aparición del cáncer de mama. Actualmente, las opiniones sobre FAM han sufrido cambios significativos. En general, esta patología no es un precáncer o una etapa del proceso oncológico en las glándulas mamarias. El precáncer de las glándulas mamarias es un concepto morfológico, incluye la hiperplasia ductal atípica del epitelio y el carcinoma. en el lugar, hiperplasia epitelial atípica lobulillar y carcinoma en el lugar; en presencia de estos cambios, el riesgo de cáncer de mama invasivo (CM) aumenta de 2,5 a 10 veces o más. FAM se considera como uno de los muchos factores de riesgo para el cáncer de mama. Los cambios precancerosos se encuentran solo en una pequeña proporción de mujeres con FAM. Sin embargo, no se debe subestimar el papel de FAM en el desarrollo del cáncer de mama.

Hay 4 grupos de evidencia que relacionan la FAM con el cáncer de mama:

1) en FAM y cáncer de mama - factores comunes riesgo;

2) las causas y mecanismos de desarrollo de FAM y cáncer de mama han características comunes, el papel clave lo juega el exceso relativo o absoluto de estrógenos: hiperestrogenismo crónico a largo plazo;

3) al extirpar las glándulas mamarias en relación con un tumor canceroso en los tejidos, a menudo es posible detectar diversas manifestaciones morfológicas de FAM;

4) en estudios epidemiológicos retrospectivos y prospectivos en pacientes con cáncer de mama se detecta con mayor frecuencia una FAM previa. Sin embargo, la cuestión de la relación entre FAM y el cáncer de mama es controvertida. Según diferentes autores, la FAM puede aumentar 1,5 veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama o no afectarlo en absoluto. Todas las mujeres que padecen FAM no pueden clasificarse como grupo de riesgo para desarrollar cáncer de mama. En este caso, los cambios morfológicos en el tejido de la glándula mamaria son de la mayor importancia. Según estudios epidemiológicos, en pacientes con FAM con hiperproliferación del epitelio sin atipia, el riesgo de desarrollar cáncer aumenta de 2 a 3 veces, con hiperproliferación del epitelio con atipia, de 5 a 7 veces. El seguimiento de las mujeres que padecen FAM y el tratamiento de esta enfermedad tiene como objetivo la prevención del cáncer de mama. Sin embargo, los aspectos científicos y prácticos del problema FAM siguen siendo discutibles en oncología. Además, la medicina moderna simplemente no tiene las capacidades técnicas para monitorear y tratar adecuadamente a un gran contingente de mujeres que sufren de FAM. Desafortunadamente, en nuestro país, los esfuerzos del servicio oncológico dirigidos a identificar, tratar y realizar un examen médico profiláctico de las pacientes con FAM no condujeron al objetivo de reducir la incidencia del cáncer de mama.

Con formas nodulares de FAM, está indicada una resección sectorial de la glándula mamaria con un examen histológico urgente de la macropreparación. Dos incisiones semiovales en dirección radial respecto a la areola extirpan el sector afectado de la glándula hasta la fascia del músculo pectoral mayor, y luego se sutura la herida por planos (Fig. 3).

Dependiendo de los resultados de un examen histológico urgente, la operación se completa en este punto si el proceso es benigno o (si se detecta cáncer) se expande al volumen de una operación radical.

Las formas difusas de FAM están sujetas a un tratamiento conservador, cuyo objetivo es regular las disfunciones de las glándulas endocrinas, tratar enfermedades de los órganos genitales femeninos y suprimir los procesos proliferativos en la glándula mamaria.

Arroz. 3. Escisión del sector de la glándula mamaria.

(Citado de: Atlas de operaciones oncológicas. Ed. B.E. Peterson. M., 1987)

Para aliviar el dolor, se utiliza la electroforesis con novocaína y yoduro de potasio. Para reducir los procesos proliferativos en la glándula mamaria en mujeres menores de 40 años se recomienda el tratamiento con microdosis de yodo ( solución de agua Yoduro de potasio al 0,25% durante el período intermenstrual, 10 ml 1 vez al día después de las comidas durante 1 año). El uso de microdosis de yodo se basa en la estimulación de la producción de hormona luteinizante por parte de la hipófisis. Esta hormona normaliza la función de los ovarios con fase lútea alterada y restaura el ciclo normal de cambios en la glándula mamaria. Con función insuficiente del cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo menstrual, se usa progesterona.

cáncer de mama

El cáncer de mama ocupa el primer lugar en la estructura de las enfermedades oncológicas de la mujer, representando el 19,5%, y la incidencia crece constantemente. Entonces, en 1980, el número de pacientes registrados por instituciones oncológicas Federación Rusa con un primer diagnóstico por cada 100 mil de la población femenina fue 30.7, en 1990 - 39.6, y en 1998 ya - 55.0. La máxima incidencia de cáncer de mama en 1996 se registró en las regiones Noroeste (43,2 por 100 mil habitantes), Centro (38,6) y Lejano Oriente (35,4) de nuestro país.

En Europa, se registran anualmente 180 000 nuevos casos de cáncer de esta localización, y en los EE. UU., más de 130 000. Al mismo tiempo, el número de casos aumenta en cada país, agregando 1–2% anual. Así, en el siglo XXI, si continúa este aumento de la incidencia de cáncer de mama, se superará el hito del 1.000.000 de casos al año.

A pesar de que los tumores de mama son neoplasias de localización externa y el órgano es fácilmente accesible para su examen, el cáncer en estadio I-II se diagnostica solo en el 57,6 % de los pacientes y la mortalidad en el primer año desde el momento del diagnóstico es del 12,6 %. Así, las pacientes con formas avanzadas de cáncer de mama suponen el 42,4%. Análisis de las causas del abandono, realizado por el Instituto del Cáncer. P. A. Herzen, mostró que esto se debe en gran parte a la baja cultura médica de la población. A su vez, el 42% de los pacientes de este contingente aplazan por todos los medios la visita al médico, motivado por el ajetreo, las circunstancias familiares, una situación laboral desfavorable, etc. temerosos de ir al médico, 6, 5% se dedicaban al autotratamiento, lo que a menudo conducía a la rápida progresión de la enfermedad. Sin embargo, en el 32,5% de los casos, el descuido del tumor resultó estar enteramente en la conciencia de los médicos de la red médica general, debido a su baja alfabetización oncológica y falta de vigilancia oncológica. En el 51,7% de las pacientes, desde que aparecen los primeros signos clínicos de cáncer de mama hasta el diagnóstico, transcurre de 1 a 6 meses.

La geografía de la distribución del cáncer de mama también es heterogénea. La tasa de incidencia más alta se observa en mujeres que viven en Hawai, Columbia Británica y California. En estas áreas, la tasa de incidencia es de 80 a 90 casos por 100 000 mujeres. El menor número de casos ocurre en Japón, donde el cáncer de mama se presenta en 12 a 15 casos por cada 100 000 mujeres. En Europa oriental, se diagnostican anualmente de 40 a 60 casos por cada 100 000 mujeres. La morbilidad también se representa de manera heterogénea en diferentes estratos sociales. Entonces, según los autores finlandeses, el mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama se observa entre los representantes de una clase social alta. En Italia, la mortalidad por cáncer de mama en países más desarrollados regiones del norte país es más de 2 veces mayor que la de las zonas rurales del sur.

Entre los territorios administrativos de la Federación Rusa, la incidencia más alta se observa en la República de Osetia del Norte (49,5 por cada 100 mil personas), San Petersburgo (49,0), Región de Magadan (48,2), Moscú (46,4). Por lo tanto, para los residentes de San Petersburgo y la región noroeste de Rusia, este problema es especialmente relevante.

La glándula mamaria es un órgano sistema reproductivo mujeres. Por lo tanto, entre las causas del cáncer en primer lugar se encuentran los trastornos deshormonales causados ​​​​por la disfunción de los ovarios, las glándulas suprarrenales, la glándula tiroides y el hipotálamo. Los mecanismos de los trastornos dishormonales que conducen al desarrollo del cáncer de mama aún no se han estudiado completamente. Sin embargo, existe una clara relación entre la incidencia del cáncer de mama y la maternidad. Así, los indígenas de Asia Central, Transbaikalia y el Extremo Norte, a diferencia de los rusos que viven allí, no usan anticonceptivos, no abortan, dan a luz a una edad más temprana, tienen más partos repetidos y amamantan a sus hijos durante mucho tiempo. . La incidencia de cáncer de mama en esta categoría de mujeres es la más baja del país. El papel protector de la lactancia contra el cáncer de mama es reducir la actividad estrogénica durante este período, así como el hecho de que los carcinógenos químicos y las células mutantes se excretan de la glándula mamaria con la leche. Según autores estadounidenses, una mujer que dio a luz por primera vez a los 18 años tiene tres veces menos riesgo de desarrollar cáncer de mama que una mujer que dio a luz por primera vez a los 35. El primer embarazo temprano contribuye a un fuerte aumento en la producción de uno de los tres estrógenos: el estriol, que es un producto del metabolismo del estradiol y la estrona e inhibe los efectos cancerígenos de este último. Por otro lado, los primeros nacimientos tardíos (después de MCM-0 años) conducen a un fuerte aumento en los niveles de estradiol, lo que puede contribuir al desarrollo de cáncer de mama. Con un aumento en el número de nacimientos, disminuye el nivel de prolactina en el suero sanguíneo, cuyo exceso puede actuar sobre la glándula mamaria como carcinógeno.

Muchos pacientes asocian la aparición de un tumor maligno en su glándula mamaria con diversos traumas psíquicos, es decir, con diversas situaciones estresantes. Esto es fácil de entender, dado que dicho estrés va acompañado de la liberación de corticoides en la sangre, que tienen propiedades inmunosupresoras.

Hasta el 25% de las mujeres que padecen cáncer de mama tienen antecedentes de traumatismo mecánico en la glándula afectada.

Entre los parientes consanguíneos de las mujeres enfermas, el cáncer de mama ocurre 8,5 veces más que en toda la población.

Muchos autores indican que el riesgo de cáncer de mama aumenta 3,5 veces entre mujeres con antecedentes de tres o más abortos. El cuerpo lúteo florece completamente durante el embarazo. Después de la interrupción del embarazo, continúa funcionando durante mucho tiempo, como resultado de lo cual se producen cambios en el equilibrio hormonal en el cuerpo, acompañados de un predominio de los procesos de proliferación.

En el desarrollo de trastornos dishormonales, los procesos inflamatorios en la pelvis pequeña y, en primer lugar, las enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, que pueden ser la causa de trastornos estructurales y funcionales graves del eje pituitario-ovárico, desempeñan un papel importante.

: tutorial equipo de autores

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